子どものいない40代以上の独身女性の集まり
(共同募金会助成)

孤独死防止サービス 申し込みフォーム

  1. 1
    入力
  2. 2
    確認
  3. 3
    完了

1. このフォームを入力されている方

どちらかをチェックしてください。
(必須)
  • 利用者様…一人暮らしで安否確認を必要とする方(年齢問わず)
  • 緊急連絡先者様…利用者様から週に一度の連絡がなく、事務局から連絡しても応答がない時にメールでお知らせさせていただく方

2. ご利用者様

お名前(フルネーム)(必須)
ひらがな(フルネーム)(必須)
性別(必須)

※エックスジェンダーとは、出生時に割り当てられた女性、男性のいずれの性別でもないという立場の方です。

Eメール(必須)
電話番号(必須)
住所(都府県)
(必須)
生年(半角数字)
(必須)

3. 緊急連絡先者様

お名前(フルネーム)(必須)
ひらがな(フルネーム)(必須)
緊急連絡先(メール)(必須)
緊急連絡先(メール2)
複数のメールアドレスをお持ちの方
緊急連絡先(電話番号)(必須)
ご利用者様から
見たご関係(必須)
事務局への通信欄

下記の「孤独死防止サービス同意書」の内容をご確認し、ご同意いただけましたら「同意する」チェックボックスにチェックを入れてください。

同意内容

  1. NPO法人ボラナビ(以下、弊社)が、緊急連絡先者様の情報を当サービスに関連して利用すること。
  2. 緊急性が高いと弊社が判断した場合は、これらの情報について、警察や適切と思われる組織等に開示する場合があること。
  3. ご利用者様と連絡が取れず、弊社が緊急連絡先者様に通知した際、緊急連絡先者様の応答がなくても、弊社はさらなる通知を行わない場合があること。また、通知した後の対処は、緊急連絡先者様の判断によること。
  4. ご利用者様が毎週事務局に連絡することを含め、ご利用者様及び緊急連絡先者様は、当サービスの円滑な運営に協力すること。また、弊社からの連絡に迅速に応え、かつ指示を遵守する必要があること。これらに協力いただけない場合、当サービスの利用を弊社からお断りする場合があること。
  5. 当サービスによりご利用者様や緊急連絡先者様がいかなる損害を被っても、また、弊社が当サービスを停止や中止しても、ご利用者様や緊急連絡先者様は弊社に責任を問えないこと。
  6. ご利用者様や緊急連絡先者様は、登録情報が変わった場合は弊社に速やかに届け出ること。
2017年7月版

携帯・スマートフォン各キャリアのセキュリティ設定、迷惑メール対策等で、返信メールが届かない場合があります。該当されそうな方はこちらをご覧ください。

予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。

このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシー利用規約が適用されます。

目次